Adressé à l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (EMCDDA) : principales évolutions du phénomène des drogues et des toxicomanies en France

 

Rapport national à l'EMCDDA - 2018


Les rapports nationaux originaux sont des documents rédigée en anglais.
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Les versions françaises mises à disposition sur ce site sont des documents retraduits vers le français, intégrant déjà pour la plupart une couverture et des titres en anglais, prédéterminés par l'EMCDDA.


Le rapport 2018 est composé de 10 cahiers indépendants (workbooks) : Politique et stratégie nationale, Cadre légal, Usages, Prévention, Prise en charge et offre de soins, Bonnes pratiques*, Conséquences sanitaires et réduction des risques, Marché et criminalité, Prison et Recherche*. Parmi eux, 2 (ceux marqués d'un astérisque) sont disponibles uniquement en anglais.

Politique et stratégie nationale

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Les grandes orientations stratégiques de la politique française de lutte contre les addictions figurent dans la lettre de mission du Premier ministre au président de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) du 19 septembre 2017. Le gouvernement affirme sa volonté de mener une politique claire et cohérente portant sur les risques mais aussi sur les dispositifs permettant de venir en aide aux publics concernés. Cet objectif repose sur la mise en œuvre d’une politique de prévention et d’accompagnement soutenue dès le plus jeune âge et en tenant compte des lieux de vie et des fragilités des populations. Une autre priorité forte du gouvernement est la lutte contre le trafic. Dans la continuité du plan précédent de lutte contre les drogues et les conduites addictives (2013-2017), le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 prône une approche envers l’ensemble des substances psychoactives (alcool, tabac, drogues illicites) et les autres formes de conduites addictives (jeux d'argent et de hasard, dopage) en mettant l’accent sur les écrans.
Il s’inscrit sur une durée de 5 ans, compatible avec ses objectifs, en particulier en matière de prévention. Un élément marquant relève de sa volonté d’assurer une bonne articulation avec d’autres plans gouvernementaux (santé, prévention, sécurité routière, pauvreté des enfants, étudiants, logement, dopage, outre-mer). Ce plan est accompagné d’un tableau de bord reprenant les principaux défis à relever relatifs aux évolutions souhaitées et définissant des cibles à atteindre. Ces cibles présentent des temporalités variables selon la disponibilité effective des données.

Une évaluation du Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 a été conduite récemment. Les travaux d’évaluation ont été confiés à une équipe externe issue du monde académique. Quatre mesures « phare » du plan 2013-2017 ont été sélectionnées : le dispositif des « Etudiants relais santé » qui s’est déroulé en milieu universitaire, une expérimentation auprès des habitants des quartiers sud de Marseille (mères de familles, professionnels, jeunes en insertion et pré-adolescents) et des acteurs locaux (mairie, police, associations de prévention impliquées, etc.), le nouveau partenariat entre la MILDECA et la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), mis en place afin de relayer la principale campagne de communication « grand public », et enfin, deux programmes d’intervention régionaux visant à prévenir et prendre en charge précocement le syndrome d’alcoolisation fœtal. Le rapport d’évaluation final a été rendu public le 16 janvier 2018. Ces recommandations ont inspiré l’orientation insufflée au plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022, qui fait le double pari d’inscrire ses actions dans un temps long et d’intégrer de façon transversale la dimension des territoires, afin de créer une véritable dynamique locale sur la politique de prévention et de lutte contre les addictions.
Les orientations de politique publique dans le champ des drogues et des addictions sont fixées par le Comité interministériel de lutte contre les drogues et les conduites addictives, sous l'autorité du Premier ministre. Il est composé de ministres et secrétaires d'État. En amont, la MILDECA est chargée de préparer les décisions du Comité interministériel, puis, de coordonner la politique gouvernementale française en matière de lutte contre les drogues et de prévention des comportements addictifs et de veiller à ce que les décisions du Comité interministériel soient mise en œuvre. Sous l'autorité du Premier ministre, son périmètre d’action comprend la prévention, le traitement, la réduction des risques, l'insertion, le trafic, l'application de la loi et la recherche, l'observation et la formation de ceux impliqués dans les activités de réduction de l'offre ou de la demande. Couvrant le territoire français, un réseau d'une centaine de représentants territoriaux (chefs de projet dont onze sont responsables de la coordination régionale) assure la cohérence entre les actions de réduction de l’offre et celles de réduction de la demande.

Un nouveau plan national de lutte contre les addictions 2018-2022, élaboré par la MILDECA, a été validé en décembre 2018.
S’agissant des faits saillants les plus récents en matière d’évolution des politiques publiques pour lutter contre le cannabis, on soulignera que l’année 2018 a été marquée par le rendu du rapport d’information portant sur l’opportunité de recourir à la procédure de l’amende forfaitaire délictuelle (déjà prévu dans le droit français pour les délits routiers).
En matière des débats publics, un fait majeur à souligner a été la large controverse suscitée par l’apparition de nombreux produits présentés comme contenant du cannabidiol (CBD) et des boutiques le commercialisant en France.
En dehors des questions largement centrées sur le cannabis, plus récemment le trafic et la consommation de crack dans les transports à Paris et en banlieue a gagné en visibilité. La scène ouverte de crack a été largement relayée par la presse nationale et traitée par les forces de l’ordre comme un épiphénomène. Les débats suscités ont donné lieu à la mise en place d’un groupe de travail interministériel pour réfléchir aux réponses à apporter et divers travaux d’observation et des recherches ont été commandés par la Direction générale de la Santé, la MILDECA et la Mairie de Paris.

Le coût social des drogues en France a été estimé par trois fois, en 1996, 2003 et en 2010. La dernière estimation du coût social des drogues a été publiée par l'OFDT en septembre 2015 : ainsi, pour l’année 2010, ce coût s’élèverait à 8,7 milliards d’euros pour les drogues illicites, loin du montant estimé pour l’alcool (118 milliards) et pour le tabac (122 milliards).
En 2016, le total des dépenses liées aux drogues est estimé à 2,23 milliards d'euros. La contribution de l’État et de l’Assurance maladie représente 0,1 % du produit intérieur brut (PIB), avec 52 % du total pour les initiatives de réduction de la demande, 47 % pour les activités de réduction de l'offre et près de 1 % des ressources allouées aux activités transversales (coordination et coopération internationale). Cette estimation est en hausse par rapport à 2015 (+ 9 %), après la stabilisation constatée entre 2014 et 2015 (+ 1 %) qui faisait suite à la baisse observée entre 2013 et 2014 (- 6 %).

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Cadre légal

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En France, l'usage illicite de toute substance ou plante classée comme stupéfiant est un délit passible de peines allant jusqu’à un an d’emprisonnement et une amende de 3 750 euros (article L.3421-1 du Code de la santé publique - CSP). Les peines encourues peuvent aller jusqu’à cinq ans de prison et une amende de 75 000 € lorsque l'infraction est commise par une autorité publique, une personne chargée d’une mission de service public ou par le personnel d'une entreprise exerçant des fonctions mettant en cause la sécurité du transport. Les personnes coupables de ce délit encourent également, à titre de peine complémentaire, l'obligation d'accomplir un stage de sensibilisation aux dangers de l'usage de produits stupéfiants, selon les modalités fixées à l'article 131-35-1 du Code pénal.
En dehors des peines prononcées par les tribunaux conformément à l’article L.3421-1 du CSP, un stage de sensibilisation peut être aussi proposé par les procureurs de la République au titre d’une mesure alternative aux poursuites ou d’une procédure simplifiée (composition pénale, ordonnance pénale délictuelle). Dans ce cadre, cette mesure s’adresse tout particulièrement aux usagers occasionnels de stupéfiants qui ne semblent pas présenter de problèmes de santé ou d’insertion sociale. Le stage est applicable à tous les individus de plus de 13 ans. Lorsque les circonstances font apparaître que le mis en cause nécessite des soins, l'autorité judiciaire peut l’enjoindre de se soumettre à une mesure d'injonction thérapeutique (article L.3413-1 du CSP). L'action publique n'est pas exercée lorsqu'il est établi que cette personne s’est soumise, depuis les faits qui lui sont reprochés, à l’injonction thérapeutique (article L.3423-1 du CSP).
Le transport, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition ou l'emploi illicites et le fait de faciliter l’usage illicite de stupéfiants sont punis de dix ans maximum d’emprisonnement et de 7,5 millions d’euros d’amende (article L.222-37 du Code pénal). La cession ou l'offre illicite de stupéfiants à une personne en vue de sa consommation personnelle est punie de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende mais la peine d'emprisonnement est portée à dix ans lorsque les stupéfiants sont offerts ou cédés à des mineurs, dans des établissements d'enseignement ou d'éducation ou dans les locaux de l'administration, ainsi que lors des entrées ou sorties des élèves ou du public ou dans un temps très voisin de celles-ci, aux abords de ces établissements ou locaux (article L.222-39 du Code pénal). Les peines maximales pour trafic peuvent aller jusqu’à la réclusion criminelle à perpétuité et une amende de 7,5 millions d'euros (article L.222-34 du Code pénal). La loi française ne fait pas de distinction entre la détention pour usage personnel ou pour trafic, ni selon le produit stupéfiant.
Il n’existe pas de loi spécifique destinée au contrôle des nouveaux produits de synthèse (NPS). La logique de classement d’un NPS sur la liste des stupéfiants est de type individuel (chaque substance interdite est nommée dans la liste) ainsi que générique.

 

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Usages de substances illicites en populations générale et spécifiques

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Usage des principales drogues illicites et polyconsommation

Les dernières données disponibles en termes de niveaux de consommation des drogues illicites en France proviennent de l’enquête Baromètre santé 2017, dont les résultats n’ont pas été publiés à la date de rédaction des workbooks et de remplissage de Fonte. Les données transmises sont donc sous embargo et destinées au seul usage des experts de l’EMCDDA. En 2017, le cannabis reste de très loin la substance illicite la plus consommée, aussi bien chez les adolescents qu’en population adulte (45 % des individus âgés de 18 à 64 ans), avec au total 18 millions de personnes à l’avoir déjà essayé. La proportion d’usagers récents (dans le mois) atteint globalement 6,4 %.
Parmi les usagers dans l’année de 18 à 64 ans (11 %), selon l’enquête Baromètre santé 2017 de Santé publique France, la proportion de ceux qui présentent un risque élevé d’usage problématique de cannabis (au sens du Cannabis Abuse Screening Test, CAST) est de 25 %, soit 2,3 % de la population française âgée de 18 à 64 ans. C’est d’ailleurs le produit le plus souvent mentionné comme posant problème parmi les personnes reçues dans les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Concernant les cannabinoïdes de synthèse, 1,3 % des 18-64 ans déclarent en avoir déjà consommé, un niveau d’usage similaire à celui de l’héroïne ou des amphétamines.
Parmi les adultes de 18 à 64 ans, les usages de cannabis se sont stabilisés entre 2014 et 2017 (après la forte hausse observée entre 2011 et 2014), se maintenant à un niveau élevé, quelles que soient la tranche d’âge et la fréquence d’usage : cette tendance s’inscrit dans un contexte de dynamisme de l’offre en France, notamment avec la production locale d’herbe (plantations industrielles mais aussi cultures personnelles), alors que le marché de la résine innove et se diversifie (voir workbook Marché et criminalité).

Le cannabis est également le produit illicite le plus consommé entre 11 et 16 ans et son usage est surtout le fait des garçons. En termes d’expérimentation, l’usage du cannabis est très rare à 11 ans, il concerne 5,6 % des 13 ans et 28,3 % des 15 ans (données de l'enquête HBSC 2014), des proportions stables par rapport à 2010. D'après les données de la dernière enquête ESPAD, en 2015, 32 % des élèves âgés de 16 ans ont expérimenté le cannabis au moins une fois au cours de leur vie (29 % des filles et 24 % des garçons), un niveau en baisse par rapport à la précédente enquête ESPAD de 2011 (39 %). Cette tendance au recul est confirmée par l’enquête ESCAPAD 2017 parmi les jeunes de 17 ans : ils sont 21 % à avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois contre 25 % en 2014.

La cocaïne, deuxième produit illicite le plus consommé, se situe bien en deçà : son usage concerne presque dix fois moins de personnes, en termes d’expérimentation. Toutefois, la part des 18-64 ans ayant expérimenté la cocaïne a été multipliée par quatre en deux décennies (de 1,2 % en 1995 à 5,6 % en 2017, un niveau stable par rapport à 2014). La proportion d’usagers dans l’année a également fortement augmenté, passant de 0,3 % en 2000 à 1,1 % en 2014 puis 1,6 % en 2017, marquant la diffusion plus large d’un produit autrefois cantonné à des catégories aisées et touchant depuis quelques années l’ensemble des strates de la société, quoique de manière hétérogène. Les niveaux d’expérimentation pour les substances synthétiques telles que la MDMA/ecstasy et les amphétamines sont respectivement de 5,0 % et de 2,2 %. La proportion d’usagers actuels de MDMA/ecstasy reste stable entre 2014 et 2017 (1,0 %). Chez les 18-25 ans, l’usage de ce produit se situe au niveau de celui de la cocaïne.

Enfin, la prévalence de l’expérimentation de l’héroïne est de 1,3 % pour l’ensemble des 18-64 ans et l’usage actuel apparaît très rare (0,2 % des personnes interrogées).

La dernière enquête ENa-CAARUD menée fin 2015 dans les Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (CAARUD) a permis de valider les observations qualitatives du dispositif TREND concernant l’évolution des consommations de cette population d’usagers problématiques, en l’occurrence un report des consommations des usagers les plus précaires vers les produits les moins chers, les médicaments et le crack lorsqu’il est disponible.
Dans l’ensemble, la structure des consommations au cours des 30 derniers jours avant l’enquête n’a pas connu de modification importante. Néanmoins, certaines évolutions sont observables depuis 2008. Concernant les opiacés, l’usage (quel que soit le cadre, thérapeutique ou non) de buprénorphine haut dosage (BHD) diminue de façon régulière (40 % vs 32 %), au profit de la méthadone (24 % en 2008 vs 31 % en 2015). L’usage d’héroïne est resté stable (30 %).
Concernant les stimulants, la part des usagers des CAARUD ayant consommé de la cocaïne basée (crack ou free base) poursuit sa progression continue (22 % en 2008, 33 % en 2015). On n’observe pas d’évolution concernant les hallucinogènes consommés seulement par un sous-groupe de cette population (15 %).

Usage de drogues illicites, d’alcool, de tabac et de médicaments

Dans le Baromètre santé de Santé publique France (population adulte) comme dans l’enquête ESCAPAD de l’OFDT (jeunes de 17 ans), la polyconsommation est abordée par le biais de la consommation régulière (au moins 10 usages dans le mois, et tabac quotidien) d’au moins deux des trois produits parmi l’alcool, le tabac et le cannabis, sans qu’il soit possible d’établir s’il s’agit d’usages concomitants. En 2014 (dernière donnée disponible), une telle pratique demeure peu courante puisqu’elle ne concerne que 9,0 % de la population adulte. Elle atteint son niveau maximal parmi les 18-25 ans, qui sont une des tranches d’âges les plus consommatrices de tabac et de cannabis (13,2 %). La polyconsommation régulière des trois produits est rare, puisqu’elle concerne 1,8 % des hommes et 0,3 % des femmes âgés de 18-64 ans.

En 2017, la polyconsommation régulière d’alcool, de tabac ou de cannabis concerne 9,3 % des adolescents de 17 ans. Le cumul des usages réguliers de tabac et de cannabis est le plus répandu (4,4 %), devançant celui des usages réguliers de tabac et d’alcool (2,8 %). Le cumul des usages réguliers des trois produits concerne pour sa part 1,9 % des jeunes de 17 ans.
Entre 2014 et 2017, la polyconsommation régulière a diminué de plus de 3 points, retrouvant ainsi le niveau observé en 2011.

Concernant le public reçu dans les consultations jeunes consommateurs (CJC), les consultants venus au titre du cannabis sont aussi consommateurs de tabac (87 % de fumeurs quotidiens) et sujets à une alcoolisation fréquente, voire massive. Environ 10 % de ces « consultants cannabis » sont des buveurs réguliers et près d’un quart (22 %) déclare au moins trois alcoolisations ponctuelles importantes (API) dans le dernier mois (Protais et al. 2016).

Les consommations d’alcool apparaissent également majoritaires parmi les usagers des CAARUD : 71 % d’entre eux rapportent avoir consommé de l’alcool au cours du dernier mois, et parmi eux, près de la moitié déclare avoir consommé l’équivalent d’au moins 6 verres en une seule occasion, tous les jours ou presque au cours de la dernière année. Concernant les médicaments, en accord avec les données qualitatives, l’usage (quel que soit le cadre, thérapeutique ou non) de buprénorphine haut dosage (BHD) diminue de façon régulière (40 % vs 32 %), au profit de la méthadone (24 % en 2008 vs 31 % en 2015), davantage prescrite, et du sulfate de morphine, le plus souvent détourné (15 % en 2010, 17 % en 2012 et 2015). Les consommations de substances codéinées s’élèvent très progressivement depuis 2010, date où elles ont été mesurées pour la première fois (5 % vs 9 %), alors que le niveau d’usage des autres médicaments opioïdes (fentanyl par exemple), interrogé pour la première fois, s’élève à 7 %. Seuls 4 % des usagers ont consommé du méthylphénidate détourné, mais cette situation est très concentrée géographiquement. Par ailleurs, l’usage des benzodiazépines connaît une hausse brutale entre 2012 et 2015 (30,5 % vs 36 %).

Télécharger le Workbook 2 : Usages de substances illicites en populations générale et spécifiques


Prévention

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Politique et organisation : En France, la prévention des usages de drogues s’inscrit dans celle des conduites addictives, qui s’applique aux substances psychoactives licites (alcool, tabac et médicaments psychotropes) et illicites mais également à d’autres formes d’addiction (liées aux jeux d’argent et de hasard, aux jeux vidéo, au dopage…). Cette stratégie est placée sous la responsabilité de l’État, coordonnée par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) et mise en œuvre à l’échelle locale par des services déconcentrés. Les objectifs généraux de la prévention des conduites addictives consistent à retarder, si ce n’est empêcher l’initiation des usages, mais aussi à réduire les pratiques addictives, les abus et les risques associés. Le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 met l’accent sur le déploiement des approches fondées sur des données probantes, en particulier celles amplifiant les compétences psychosociales, et sur le repérage précoce des conduites addictives chez les adolescents pour mieux les orienter vers les services d’aide.

Les chefs de projet « drogues et dépendances » (ou chefs de projet de la MILDECA) coordonnent la mise en œuvre des priorités nationales de prévention en régions, dans les départements voire dans certaines métropoles. Ils affectent aux activités de prévention des crédits provenant d’un fonds alimenté par les biens confisqués dans le cadre de la lutte contre le trafic de stupéfiants : le fonds de concours pour la lutte anti-drogue. Les Agences régionales de santé (ARS), le fonds spécial de l’assurance maladie et, surtout depuis quelques années, le Fonds interministériel de prévention de la délinquance (FIPD) constituent d’autres sources de financement de la prévention.

Au plan local, les activités de prévention en milieu scolaire sont mises en œuvre par un éventail de professionnels. Dans le cadre du parcours éducatif de santé pour tous les élèves, les professionnels de la communauté scolaire sont impliqués aussi bien dans l’élaboration, que la planification et la mise en œuvre des activités. Dans de nombreux cas, des intervenants externes (associations spécialisées, gendarmes ou policiers formateurs) sont sollicités pour s’adresser aux élèves. La prévention scolaire vise principalement à développer les compétences individuelles et sociales des élèves en vue de résister à l’envie de consommer et à l’offre de drogues.

Interventions de prévention : La prévention universelle dans les collèges et lycées et les 550 points de consultations jeunes consommateurs (CJC), destinés à l’intervention précoce auprès des jeunes usagers et à leurs familles, sont deux piliers de la politique de prévention des addictions en France. Cependant, lors des dernières années, des nombreux efforts ont été développés envers des publics prioritaires tels que les jeunes des zones urbaines défavorisées, ceux relevant de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ou encore les femmes usagères. Les mesures de prévention collective en milieu professionnel ont été également encouragées (relevant principalement des médecins du travail). Les stratégies environnementales visant à réduire la consommation d’alcool et de tabac sont bien établies et bénéficient d’un fort soutien politique. Des campagnes médiatiques nationales de prévention contre l’alcool, le tabac ou les drogues illicites, sont régulièrement diffusées.

Tendances et assurance qualité : Depuis le début de cette décennie, les professionnels et les décideurs montrent un intérêt croissant quant à la qualité des services et programmes de prévention offerts et les moyens de l’améliorer. La création de la Commission interministérielle de prévention des conduites addictives (CIPCA), en 2014, est le reflet de cette volonté. Cependant, si les parties prenantes sont encouragées à consulter les recommandations en matière de prévention des dépendances à l’école et dans d’autres milieux, elles ne sont soumises à aucune obligation. La grille ASPIRE (Appréciation et sélection de programmes de prévention issus de la revue des standards de qualité « EDPQS ») a été communiquée aux chefs de projets MILDECA pour la déclinaison territoriale des orientations nationales pour 2018. Les informations sur la portée, la couverture et la qualité des activités de prévention restent incomplètes, faute de système national d’observation.

Nouveaux développements : L’adoption en 2018 du nouveau Plan national de mobilisation contre les addictions pour une période de 5 ans implique de nombreux nouveaux objectifs en matière de prévention pour les années à venir.

Télécharger le Workbook 3.1 : Prevention


Prise en charge et offre de soins

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Deux dispositifs permettent de dispenser des traitements aux usagers de drogues illicites : le dispositif spécialisé de traitement des addictions (au sein d’établissements médico-sociaux) et le dispositif généraliste (hôpitaux et médecins généralistes). D’après les données des rapports d’activité des CSAPA en ambulatoire, environ 138 000 personnes ont été prises en charge dans ces structures en 2016 pour un problème avec des drogues illicites ou des médicaments psychotropes détournés de leur usage. En 2017, un peu plus de 58 000 usagers commençant un épisode de traitement dans un CSAPA ont pu être inclus dans les données TDI. Ce chiffre ne représente cependant qu’une partie du nombre d’usagers qui seraient inclus si le recueil des données était exhaustif.
La prescription des TSO se fait principalement en médecine de ville par les médecins généralistes et leur dispensation a lieu le plus souvent en pharmacie d’officine. En 2017, 162 300 personnes ont reçu un traitement de substitution aux opiacés délivré en officine de ville et 23 330 patients ont eu une dispensation en CSAPA en 2016.
Sur le plan de l’offre de traitement en ambulatoire, les pouvoirs publics ont développé une prise en charge spécifique aux jeunes usagers par la création des consultations jeunes consommateurs (CJC) en 2004. Il existe à l’heure actuelle environ 540 points de consultation ouverts. Bien qu’il n’existe pas de « programmes » nationaux à destination d’autres groupes cibles, certains CSAPA se sont spécialisés dans une prise en charge adaptée à tel ou tel public (femmes avec enfants, personnes ayant commis une infraction, etc.).

Parmi les personnes prises en charge pour la première fois de leur vie dans le dispositif spécialisé de traitement des addictions, la part des usagers de cannabis s’est stabilisée après avoir augmenté entre 2007 et 2014. De façon symétrique, la part des usagers d’opiacés, qui tendait à diminuer, s’est également stabilisée. Cette population, dont l’âge moyen a atteint 27,3 ans en 2017 (âge médian de 24 ans), comprend près de 74 % d’usagers de cannabis, 14 % d’usagers d’opiacés et 8 % d’usagers de cocaïne.
En ce qui concerne l’ensemble des usagers entrant en traitement, la répartition suivant les produits apparaît assez stable jusqu’en 2010, avec une légère tendance à la baisse du pourcentage d’usagers de cannabis. La part de ces usagers augmente cependant ensuite fortement pour culminer à 62 % en 2016 et baisse pour la première fois depuis 2010 en 2017. L’évolution de la part des usagers d’opiacés est à peu près symétrique à celle des usagers de cannabis.
Par ailleurs, depuis 2013, le nombre de bénéficiaires d’un traitement de substitution aux opiacés (TSO) est stable, après n’avoir cessé d’augmenter depuis l’introduction de ce type de traitement. Le nombre de personnes traitées avec la buprénorphine haut dosage (BHD) baisse légèrement sur cette période, au profit des patients traités par méthadone, de manière concordante avec les données de ventes de ces médicaments de substitution aux opiacés (MSO).

La proportion de nouveaux patients pris en charge pour un problème de cannabis est importante (59 %), mais a diminué entre 2016 et 2017. La part des usagers d’opiacés a évolué de façon symétrique à celle des usagers de cannabis. La part des usagers de cocaïne a nettement progressé entre 2016 et 2017. Les évolutions en 2017 sont en rupture avec les tendances amorcées en 2010-2011.

En 2017, 162 300 personnes ont reçu un traitement de substitution aux opiacés délivré en officine de ville : 99 900 personnes ont eu des délivrances de BHD en pharmacie d’officine (Subutex® ou génériques), 61 700 des délivrances de méthadone et 7 600 des délivrances de BHD en association avec la naloxone (Suboxone®).

De plus, 23 330 patients ont eu une dispensation de médicaments de substitution aux opiacés (MSO) en CSAPA (19 800 de méthadone et 3 530 de BHD) en 2016.

Télécharger le Workbook 3.2 : Prise en charge et offre de soins


Bonnes pratiques

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Télécharger le Workbook 3.3 : Best practice (en anglais uniquement)


Conséquences sanitaires et réduction des risques

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Le nombre de décès par surdose en 2015 est de 236 chez les 15-49 ans (373 au total) selon le registre général de mortalité (dont le délai de disponibilité des données est de 2 ans). D’après le registre spécifique des décès par surdose (dispositif DRAMES), qui a recensé 406 décès en 2016, les opiacés sont en cause dans 83 %. Les médicaments de substitution aux opiacés sont en cause dans 46 % des cas et l’héroïne dans 26 %. La cocaïne est impliquée dans 18 % des décès. L’enquête de cohorte mortalité a inclus 1 134 individus, parmi lesquels 955 (soit 84 %) dont le statut vital a été retrouvé en décembre 2015. Pour les hommes, le ratio standardisé de mortalité est de 5,6 ; pour les femmes, il est nettement plus élevé (18,5).
Le nombre de décès par surdose dans le registre général de mortalité est stable chez les 15-49 ans en 2015, par rapport à 2013 et 2014. Entre 2010 et 2016, les médicaments de substitution aux opiacés sont les principales substances impliquées dans les décès par surdose, devant l’héroïne. L’implication de la cocaïne apparaît en hausse dans les décès en lien avec l’usage de drogues depuis 2014.
Près de 12 000 passages aux urgences en lien avec l’usage de drogues ont été dénombrés en 2015 en France (réseau Oscour®). Plus du quart de ces passages sont en lien avec l’usage de cannabis, un peu moins du quart avec la consommation d’opiacés, la cocaïne est en cause dans 7 % des cas, les autres stimulants dans 3 % des cas, les hallucinogènes dans 4 % des cas et enfin les substances en cause sont multiples ou non précisées dans 36 % des cas.
En 2016, la contamination par usage de drogues par voie injectable représente 1 % des découvertes de séropositivité au VIH. Le nombre de découvertes de séropositivité VIH liés à l'usage de drogues est stable depuis 2008 après une baisse régulière de 2003 (date de début du suivi de cet indicateur) à 2008. Le nombre de nouveaux cas de sida liés à l’usage de drogues diminue régulièrement depuis 2003.
Par ailleurs, entre 2012 et 2016, les prévalences déclarées tant pour le VIH que le VHC sont stables, aussi bien en CAARUD qu’en CSAPA. Cette stabilité marque un arrêt de la baisse de la prévalence du VHC parmi les usagers de drogues par voie injectable (UDI) observée depuis le début des années 2000. Les dernières données de prévalence biologique remontent à 2011. La prévalence biologique du VIH parmi les usagers de drogues ayant injecté au moins une fois au cours de leur vie était alors égale à 13,3 %, la prévalence biologique du VHC dans cette population était de 63,8 %. La séroprévalence de l’AgHBs qui signe une infection chronique par le virus de l’hépatite B était de 1,4 % parmi les usagers de drogues enquêtés entre 2011 et 2013 durant l’étude Coquelicot.

La politique de réduction des risques et des dommages (RdRD) s’adresse à des publics vulnérables dont les pratiques d’usage de substances les exposent à des risques majeurs. Elle s’appuie notamment sur la distribution de matériel stérile à usage unique (seringues, pipes à crack, matériel de sniff, kits d’injection et d’inhalation…) et la diffusion des traitements de substitution aux opiacés. La prévention des pathologies infectieuses repose aussi sur l’incitation au dépistage du VIH et des hépatites B et C ainsi que la vaccination contre le VHB et le traitement curatif de l’hépatite C. Une autre finalité majeure de la politique de RdRD est de favoriser l’accès des usagers de drogues aux soins et aux droits sociaux (logement, formation, emploi…), notamment pour les plus démunis et désocialisés.
Approximativement, la distribution de matériel d’injection est estimée à 11,9 millions de seringues en 2015. Les ventes de seringues en pharmacie sous forme de kits d’injection, qui représentent un tiers des seringues distribuées aux usagers de drogues en 2015, ont diminué d’un quart en 5 ans, compensées par la hausse de la distribution en CAARUD, en CSAPA, par les automates et par le programme postal d’échange de seringues.
En France, le niveau de couverture dans la distribution de seringues est au-dessous du seuil défini par l’EMCDDA : la couverture est considérée comme « bonne » à partir de 200 seringues par injecteur et par an. D’après les dernières estimations, environ 110 seringues ont été distribuées par injecteur en 2015 en France.

L’expérimentation des salles de consommation à moindre risque (SCMR), inscrite dans la loi de modernisation du système de santé, a débuté à l’automne 2016 à Paris et à Strasbourg. Le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 prévoit l’ouverture d’autres structures pour répondre à des besoins non couverts y compris à Paris.
Des actualisations des recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par le VHC ainsi que sur la stratégie de dépistage de l’infection par le VIH incitent à poursuivre et renforcer les actions entreprises dans ce sens en particulier parmi les usagers de drogues injecteurs. Entre 2014 et mars 2018, 60 000 patients atteints d’hépatite C chronique ont été traités et guéris par les antiviraux d’action directe (AAD). Au cours de l’année 2017, le remboursement des AAD (pris en charge par l’Assurance maladie à 100 %) a été étendu à l’ensemble des adultes présentant une hépatite C chronique quel que soit le stade de fibrose
Concernant la mise en place d’un programme de distribution de la naloxone (antidote aux surdoses opiacées) en France, une spécialité de naloxone par voie nasale, Nalscue®, a obtenu une autorisation de mise sur le marché depuis juillet 2017. Elle est commercialisée depuis janvier 2018. Les usagers prioritaires sont les personnes détenues à leur sortie de prison ainsi que celles ayant suivi un sevrage des opiacés. D’août 2016 à décembre 2017, durant l’autorisation temporaire d’utilisation de cohorte (qui a pris fin en janvier 2018), un peu plus de 1 000 kits de naloxone ont été distribués aux usagers de drogues.
Un nouveau certificat de décès, ainsi qu’un volet médical complémentaire à ce certificat, sont entrés en vigueur en janvier 2018. Le volet complémentaire est destiné à renseigner les causes du décès lorsqu’elles sont connues plusieurs jours après le décès, comme dans le cas des décès par surdose ayant donné lieu à des investigations médico-légales.
Concernant les hépatites virales, parmi les priorités de la politique de prévention figure une action forte en faveur de l’élimination de l’hépatite C à l’horizon 2025 en France et la vaccination contre l’hépatite B de tous les nourrissons est obligatoire depuis janvier 2018.

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Marché et criminalité

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L’herbe de cannabis est la seule substance illicite dont on observe la production en France. Alors que la culture d’herbe était majoritairement le fait de petits cultivateurs autosuffisants, la situation a commencé à changer, à partir de 2011, avec l’apparition de cannabis factories tenues par le crime organisé et l’investissement de particuliers dans la culture commerciale.
La France, compte tenu de sa position géographique au cœur de l’Europe occidentale, est une zone de transit pour les principales substances illicites (cannabis, cocaïne, héroïne, drogues de synthèse) produites dans le monde. Elle l’est aussi par ses départements d’outre-mer situés sur le continent américain (Guadeloupe, Martinique et Guyane) à proximité des grandes zones de production et de transit de la cocaïne (Colombie, Venezuela).
La résine de cannabis consommée en France provient du Maroc, le plus souvent via l’Espagne tandis que l'herbe de cannabis provient principalement d’Espagne, des Pays-Bas et de Belgique. De nouvelles routes de trafic émergent, par l'intermédiaire de la Libye pour la résine de cannabis et de l'Albanie pour l'herbe de cannabis.
La cocaïne consommée en France provient essentiellement de Colombie. Elle transite essentiellement au sud par l’Espagne et au nord par les Pays-Bas (Rotterdam) et la Belgique (Anvers). Depuis quelques années, la cocaïne transitant par le Venezuela puis les Antilles françaises pénètre sur le continent européen par le port du Havre. Le trafic de « mules » empruntant la voie aérienne entre la Guyane et la métropole est aussi en forte augmentation.
L’héroïne consommée en France provient majoritairement d’Afghanistan (héroïne brune) et transite via la route des Balkans (Turquie, Grèce, Albanie). Les Pays-Bas, devant la Belgique, sont la plate-forme principale où les trafiquants français s’approvisionnent.
Les drogues de synthèse (MDMA/ecstasy, amphétamines) consommées en France proviennent également principalement des Pays-Bas.

En 2017, le nombre total de personnes mises en cause pour usage de stupéfiants en France est d’environ 164 000 contre un peu moins de 160 000 en 2016. En 2017, sur 10 personnes mises en cause pour une infraction à la législation sur les stupéfiants, 8 le sont pour usage simple. Le nombre des personnes impliquées pour des faits de trafic (14 570), de même que celui des usagers-revendeurs (17 700), augmentent de 7 % par rapport à 2016. En 2010, 90 % des interpellations concernaient l’usage simple de cannabis, 5 % celui d’héroïne et 3 % celui de cocaïne.

Le nouveau plan national de mobilisation contre les addictions (2018-2022) insiste sur l’importance d’une réelle stratégie nationale fondée sur une meilleure coordination des différents services impliqués (police, douanes, gendarmerie, justice). Une priorité importante est accordée à la lutte contre le blanchiment, question majeure dans le cadre d’un marché français des drogues dynamique. L’enjeu de la coopération internationale est également particulièrement mis en avant compte tenu notamment de l’importance du rôle des départements d’outre-mer (Guyane, Martinique, Guadeloupe ainsi que la collectivité d’outre-mer Saint-Martin) dans l’approvisionnement du marché métropolitain de la cocaïne. Enfin, l’accent est mis sur la prévention afin d’éviter l’entrée des plus jeunes et notamment des mineurs, dans les trafics locaux très présents dans les grandes métropoles.

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Prison

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Au 1er janvier 2017, la France comptait 182 établissements pénitentiaires comprenant 58 581 places de détention « opérationnelles ». Avec 66 432 détenus, la France présente une densité carcérale d’environ 117 détenus pour 100 places. Les seules enquêtes récentes sur les usages de drogues en prison ne fournissent que des données préliminaires ou partielles. Toutefois, les études menées il y a une dizaine d’années montraient qu’un tiers des nouveaux détenus déclaraient une consommation prolongée et régulière de drogues illicites au cours des douze mois précédant l’entrée en prison. Environ 11 % des détenus déclarant une utilisation régulière de drogues illicites consommaient plusieurs produits avant l’incarcération. La dépendance concernait 10 % des personnes détenues, mais le nombre global d’usagers problématiques de drogues (PDU) n’est pas chiffré en France. Aucune donnée chiffrée sur la présence de NPS au sein des prisons françaises n’est connue. Les personnes détenues sont plus touchées par les maladies infectieuses que la population générale : bien qu’en recul, les prévalences d'infection du VIH varient selon les sources, entre 0,6 % et 2,0 % (3 à 4 fois plus qu’en population générale), tandis que celles du VHC se situent entre 4,2 % et 6,9 % (4 à 5 fois plus).

Depuis 1994, le ministère de la Santé est responsable de la santé en prison. La prise en charge des addictions en milieu carcéral repose sur un système triple : les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA – devenues unités sanitaires en milieu pénitentiaire : USMP) chargées de la santé somatique des personnes détenues ; les SMPR (services médico-psychologiques régionaux), implantés dans chacune des régions françaises, prennent en charge les toxicomanes du point de vue de la santé mentale dans les établissements où il n’y a pas de centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) pénitentiaire ; enfin, des CSAPA en milieu pénitentiaire interviennent dans les 16 plus gros établissements de France (couvrant environ un quart de la population incarcérée). Par ailleurs, un CSAPA référent est désigné pour chaque établissement pénitentiaire afin de permettre un accompagnement des personnes détenues ayant des problèmes d’addiction, particulièrement à leur sortie de prison.
Pour garantir l’application des mesures de réduction des risques, deux principaux outils de prévention des maladies infectieuses sont mis en œuvre au sein des établissements pénitentiaires depuis 1996. Tout d’abord une personne détenue suivant un traitement de substitution aux opiacés (TSO) doit pouvoir non seulement continuer son traitement en prison mais aussi initier un traitement si elle le souhaite. En complément de la substitution, les établissements pénitentiaires proposent des outils de prévention et de décontamination pour lutter contre le VIH et les hépatites.

Depuis 2009, différents textes proposent d’intensifier les mesures de réduction des risques en prison. Les principaux axes d’amélioration concernent le renforcement de la couverture et du rôle des CSAPA référents, la systématisation des tests de dépistage, et l’accès généralisé à l’ensemble des mesures de réduction des risques existantes, y compris les programmes d’échange de seringues. La loi de modernisation de santé de 2016 réaffirme ces ambitions.

Le plan définissant la stratégie de santé des personnes placées sous main de justice, paru en avril 2017, renforce les moyens de dépistage du VIH, VHC et VHB, en proposant de développer l’usage des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) et de renouveler le dépistage pendant la détention. Il encourage également à améliorer le repérage des conduites addictives en instaurant un bilan de santé « relatif à sa consommation de produits stupéfiants, de médicaments psychotropes, d’alcool et de tabac » systématique à l’entrée en détention.

Le Plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 comprend lui aussi également plusieurs mesures spécifiques visant les populations détenues, dont les plus importantes sont :
- Rendre effectif dans les établissements pénitentiaires le repérage systématique des conduites addictives.
- Conduire une politique facilitant l’interdiction de fumer dans les lieux couverts et la suppression de l’exposition au tabagisme passif.
- Mettre en place un programme de prévention des consommations de tabac et de cannabis concernant les personnes placées sous main de justice.
- Assurer une offre de soins en addictologie équivalente en milieu pénitentiaire à celle proposée en milieu ordinaire : 1) en renforçant les compétences des professionnels des unités sanitaires et 2) par une plus grande implication des CSAPA et CAARUD au sein des établissements en support des équipes sanitaires et/ou dans l’intervention directe auprès des personnes détenues.
- Favoriser l’accès aux soins en addictologie aux personnes sous main de justice en milieu ouvert.
- Mettre en place un programme de prévention et de réduction des risques et des dommages (RDRD), notamment pour l’alcool, en particulier dans la perspective de la sortie de l’établissement pour les personnes incarcérées ou les jeunes suivis par la protection judiciaire de la jeunesse.
- Conduire une politique visant à diminuer la consommation et le trafic de cannabis en établissement pénitentiaire.
- Agir sur la question spécifique du détournement et du mésusage de médicaments en milieu carcéral.
- Favoriser l’accès des personnes détenues aux services d’aide en ligne téléphonique et aux contenus numériques en matière de prévention des addictions.
- Soutenir l’intervention des pairs aidants dans l’accompagnement des personnes placées sous main de justice présentant une conduite addictive.
- Renforcer l’offre de dépistage du VIH, VHC et VHB ainsi que le rattrapage vaccinal contre l’hépatite B, en fonction des critères de risque ; favoriser le soin et l’accès au traitement durant l’incarcération.
- Lever les obstacles à la réalisation de la recherche PRIDE sur l’acceptabilité et la faisabilité des actions de RDRD en milieu carcéral.
- Finaliser le décret sur les adaptations des modalités d’intervention de RDRD au bénéfice des personnes détenues.

En 2015, le dépistage du VIH et du VHC est effectif pour 70 % des détenus, avec un rendu systématique des résultats dans 72 % des unités sanitaires. Les méthodes non-invasives d'évaluation de la fibrose hépatique sont réalisées dans 84 % des unités sanitaires, et 56 % bénéficient d'une consultation spécialisée sur site ; 66 % ont initié au moins un traitement par antiviraux à action directe en 2015, et 130 patients ont été traités.

Environ 14 900 personnes détenues ont reçu un TSO en 2013, soit 7,8 % des personnes ayant séjourné en établissement pénitentiaire, prévalence stable par rapport à 2010. Le médicament le plus prescrit reste la BHD (61,6 % des cas), même si la part de la méthadone continue sa progression (38,4 % des prescriptions en 2013 versus 15,2 % en 1998) et se situe à un niveau plus élevé qu’en milieu libre.

Télécharger le Workbook 5.1 : Prison


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