Adressé à l'Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (EMCDDA) : principales évolutions du phénomène des drogues et des toxicomanies en France

 

Rapport national à l'EMCDDA - 2021


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Les versions françaises mises à disposition sur ce site sont des documents intégrant une couverture et des titres en anglais, prédéterminés par l'EMCDDA.


Le rapport 2021 est composé de 10 cahiers indépendants (workbooks) : Politique et stratégie nationale, Cadre légal, Usages, Prévention, Prise en charge et offre de soins, Bonnes pratiques*, Conséquences sanitaires et réduction des risques, Marché et criminalité, Prison et Recherche*. Parmi eux, 2 (ceux marqués d'un astérisque) sont disponibles uniquement en anglais.

Politique et stratégie nationale

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Porté par un discours public clair sur les risques et les dommages des consommations de substances psychoactives et des usages à risque, le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022, adopté par le Gouvernement en décembre 2018, met l’accent sur la prévention et porte une attention particulière aux publics les plus vulnérables du fait de leur âge ou de leurs fragilités. Il renforce la qualité des réponses apportées aux conséquences des addictions pour les individus et la société et témoigne d’un engagement fort contre les trafics. Il propose des nouvelles mesures pour la recherche, l’observation et le développement de la coopération internationale. Enfin, il crée les conditions de l’efficacité de l’action publique au sein des territoires, par une coordination renforcée des services de l’Etat et l’association des collectivités et de la société civile. Dans la continuité du plan précédent de lutte contre les drogues et les conduites addictives (2013-2017), le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 porte sur l’ensemble des substances psychoactives (alcool, tabac, drogues illicites) et les autres formes de conduites addictives (jeux d'argent et de hasard, dopage) en mettant l’accent sur les écrans.
Un élément marquant relève de sa volonté d’assurer une bonne articulation avec d’autres plans gouvernementaux (santé, prévention, sécurité routière, pauvreté des enfants, étudiants, personnes sous main de justice, logement, Outre-mer). Aux niveaux régional et départemental, les orientations du Plan de mobilisation contre les addictions sont déclinées dans des feuilles de route régionales sur la période 2019-2022.

L’évaluation conduite la plus récemment est celle qui a porté sur le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017. Les travaux d’évaluation ont été confiés à une équipe externe issue du monde académique. Les recommandations du rapport final d’évaluation ont inspiré l’orientation insufflée au plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022, qui fait le double pari d’inscrire ses actions dans un temps long et d’intégrer de façon transversale la dimension des territoires, afin de créer une dynamique locale sur la politique de prévention et de lutte contre les addictions. Le plan gouvernemental actuel est accompagné d’un tableau de bord qui rassemble une quinzaine de thèmes prioritaires assortis à des indicateurs de suivi. L’OFDT a en charge de renseigner l’évolution des indicateurs et des cibles du plan. Le plan prévoit par ailleurs une évaluation externe portant sur l’atteinte des résultats visant à mesurer l’efficacité de la politique conduite.

Les orientations de politique publique dans le champ des drogues et des addictions sont fixées par le Comité interministériel de lutte contre les drogues et les conduites addictives, sous l'autorité du Premier ministre. En amont, la MILDECA est chargée de préparer les décisions du Comité interministériel, puis de coordonner la politique gouvernementale française en matière de lutte contre les drogues et de prévention des comportements addictifs et de veiller à ce que les décisions du Comité interministériel soient mises en œuvre. Sous l'autorité du Premier ministre, son périmètre d’action comprend la prévention, le traitement, la réduction des risques, l'insertion, le trafic, l'application de la loi et la recherche, l'observation et la formation de ceux impliqués dans les activités de réduction de l'offre ou de la demande. Couvrant le territoire français, un réseau de 101 chefs de projet territoriaux (généralement les directeurs de cabinet des préfets de departement et de région, ces derniers étant chargés de la coordination régionale) assure la cohérence des actions menées. Depuis le 1er janvier 2020, l’Office anti- stupéfiants (OFAST), service rattaché à la Direction générale de la Police nationale (DGPN) - est désigné comme chef de file des forces de sécurité intérieure, des douaniers et de la marine nationale, ainsi que de l’autorité judiciaire en matière de lutte contre les trafics. Au 1er avril 2021, ce service compte 158 agents intégrant la police, la gendarmerie, les douanes et des officiers de liaison. Au plan territorial, un peu plus de 400 agents sont mobilisés à travers d’une centaine de « Cellules de renseignement opérationnel sur les stupéfiants » (CROSS).

Le coût social des drogues en France a été estimé trois fois, en 1996, 2003 et en 2010. La dernière estimation du coût social des drogues a été publiée par l'OFDT en septembre 2015 : ainsi, pour l’année 2010, ce coût s’élèverait à 8,7 milliards d’euros pour les drogues illicites, loin du montant estimé pour l’alcool (118 milliards) et pour le tabac (122 milliards). Une nouvelle estimation du coût social des drogues est en cours de réalisation sous la coordination de l’OFDT. Cette étude est financée par le Fonds de lutte contre les addictions. Les résultats seront disponibles fin 2021.
En 2019, le total des dépenses pubiques en faveur de la lutte contre les drogues et les conduites addictives est estimé à 2,80 milliards d'euros. Cette estimation est en hausse pour la quatrième année consécutive depuis 2015. Elle enregistre une plus forte hausse que celle observée sur la période de lancement du plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 (+ 9 % d’évolution entre 2019-2018 versus + 5 % d’évolution entre 2018-2017).

Le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022, coordonné par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA), a continué de mettre l’accent cette année sur la prévention et le renforcement de la mobilisation de l’Etat dans la lutte contre les trafics, ainsi que sur l’action territoriale.
En réponse à un débat public récurrent sur l’évolution du statut légal du cannabis, l’interdiction de l’usage et du trafic des stupéfiants a été réaffirmé par le Gouvernement, en cohérence avec le cadre international.
Par ailleurs, la hausse importante de la visibilité du protoxyte d’azote dans l’espace public a entraîné l’adoption par le Parlement, le 25 mai 2021, d’un texte qui prévoit son interdiction de vente aux mineurs et l’interdiction de commercialisation dans les débits de boissons.
Enfin, de nouveaux projets d’ouverture de salles de consommation de drogue à titre expérimental sont à l’étude alors que le cadre dérogatoire permettant aux SCMR d’opérer s’achève en 2022 et que les résultats d’une évaluation rigoureuse (menée par l’INSERM) ont démontré l’intérêt de ces dispositifs du point de vue de la santé publique.

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Cadre légal

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En France, l'usage illicite de toute substance ou plante classée comme stupéfiant est un délit passible de peines allant jusqu’à un an d’emprisonnement et une amende de 3 750 euros (article L.3421-1 du Code de la santé publique - CSP). Les personnes coupables de ce délit encourent également, diverses peine alternatives ou complémentaire, comme l'obligation d'accomplir un stage de sensibilisation aux dangers de l'usage de produits stupéfiants, prévu par l'article 131-5-1 du Code pénal ou l’injonction thérapeutique qui est une mesure de soins comportant un suivi par un médecin relais.
Plutôt que de saisir un tribunal, le Procureur peut mettre en œuvre des mesures alternatives aux poursuites, prévues à l’article 41-1 du Code pénal, parmi lesquelles, un rappel à la loi, une orientation vers une structure sanitaire ou sociale, un stage de sensibilisation aux dangers de l’usage de produits stupéfiants ou une injonction thérapeutique. Si la mesure est acceptée et exécutée par le mis en cause, le Procureur n’exerce pas de poursuites. La mesure de stage de sensibilisations aux dangers de l’usage de produits stupéfiants s’adresse tout particulièrement aux usagers occasionnels de stupéfiants qui ne semblent pas présenter de problèmes de santé ou d’insertion sociale.
Depuis la loi n°2019-222 du 23 mars 2019 de programmation pour la justice 2018-2022, une amende forfaitaire délictuelle de 200 euros peut être délivrée par les forces de l’ordre, sans recourir à un magistrat, aux personnes interpellées pour des faits d’usage de stupéfiants. La mise en œuvre de cette nouvelle procédure a débuté en juin 2020. Elle s’applique au cannabis, à la cocaïne et à la MDMDA.
Le transport, la détention, l'offre, la cession, l'acquisition ou l'emploi illicites et le fait de faciliter l’usage illicite de stupéfiants sont punis de dix ans maximum d’emprisonnement et de 7,5 millions d’euros d’amende (article L.222-37 du Code pénal). Les peines maximales pour trafic peuvent aller jusqu’à la réclusion criminelle à perpétuité et une amende de 7,5 millions d'euros (article L.222-34 du Code pénal). La loi française ne fait pas de distinction entre la détention pour usage personnel ou pour trafic, ni selon le produit stupéfiant.
À propos du cannabis, la règlementation française prévoit que toutes les opérations le concernant (production, détention, usage) sont interdites (art. R.5132-86 I -1° du CSP). Les fibres et les graines de certaines variétés de chanvre dont la teneur en THC est inférieure à 0,2% peuvent toutefois être utilisées à des fins industrielles et commerciales. Le chanvre peut également être autorisé s’il est intégré dans une spécialité pharmaceutique ayant une autorisation de mise sur le marché (art. R.5132-86 III CSP). Par ailleurs, l’expérimentation du cannabis à usage thérapeutique a débuté depuis le 26 mars 2021. Elle inclut 3 000 patients, durant 2 ans et sera mise en œuvre par l’ANSM. Un rapport au Parlement est prévu 6 mois avant la fin de l'expérimentation afin d'envisager les suites susceptibles d’être données.
Il n’existe pas de loi spécifique destinée au contrôle des nouveaux produits de synthèse (NPS). La logique de classement d’un NPS sur la liste des stupéfiants est de type individuel (chaque substance interdite est nommée dans la liste) ainsi que générique.

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Usages de substances illicites en populations générale et spécifiques

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Usage des principales drogues illicites et polyconsommation

Les dernières données disponibles en termes de niveaux de consommation des drogues illicites en France proviennent de l’enquête Baromètre santé 2017. En 2017, le cannabis reste de très loin la substance illicite la plus consommée, aussi bien chez les adolescents qu’en population adulte, avec au total 18 millions de personnes à l’avoir déjà essayé et 45 % des individus âgés de 18 à 64 ans. La proportion d’usagers récents (dans le mois) atteint 6,4 % parmi les adultes.
Parmi les usagers dans l’année de 18 à 64 ans (11 %), selon l’enquête Baromètre santé 2017 de Santé publique France, la proportion de ceux qui présentent un risque élevé d’usage problématique de cannabis (au sens du Cannabis Abuse Screening Test, CAST – voir précisions en T1.2.3 du workbook 2016) est de 25 %, soit 2,3 % de la population française âgée de 18 à 64 ans. C’est d’ailleurs le produit le plus souvent mentionné comme posant problème parmi les personnes reçues dans les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Concernant les cannabinoïdes de synthèse, 1,3 % des 18-64 ans déclarent en avoir déjà consommé, un niveau d’usage similaire à celui de l’héroïne ou des amphétamines.
Parmi les adultes de 18 à 64 ans, les usages de cannabis se sont stabilisés entre 2014 et 2017 (après la forte hausse observée entre 2011 et 2014), se maintenant à un niveau élevé, quelles que soient la tranche d’âge et la fréquence d’usage. Cette tendance s’inscrit dans un contexte de dynamisme de l’offre en France, notamment avec la production locale d’herbe (plantations industrielles mais aussi cultures personnelles), alors que le marché de la résine innove et se diversifie (voir le T.2.1 du workbook « Marché et criminalité » 2021).
Le cannabis est également le produit illicite le plus consommé au début de l’adolescence et son usage est surtout le fait des garçons. En termes d’expérimentation, l’usage du cannabis concerne, en 2018, 6,7 % des collégiens (âgés en moyenne de 13,5 ans) (données de l'enquête ENCLASS 2018), une proportion en baisse par rapport à 2014 (9,8 %). En 2018, parmi les lycéens (âgés en moyenne de 17,1 ans), un tiers d’entre eux a déjà expérimenté le cannabis (33,1 %) soit 30,0 % des filles et 36,3 % des garçons. Par ailleurs, 17,3 % en ont consommé durant le mois précédant l’enquête. Ces niveaux sont en baisse par rapport à la précédente enquête de 2015 (respectivement 44,0 % et 22,6 %). Cette tendance au recul est également sensible dans l’enquête ESCAPAD 2017 parmi les jeunes de 17 ans où 21 % déclaraient avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois contre 25 % en 2014.
Dans l’enquête sur les représentations, opinions et perceptions sur les psychotropes (EROPP) menée fin 2018 auprès de personnes âgées de 18 à 75 ans, près de 9 répondants sur 10 (88 %) citent spontanément le cannabis comme « drogue » qu’ils connaissent, ne serait-ce que de nom. Un peu moins de la moitié des enquêtés (48 %) estiment que son usage est dangereux dès la première fois.
La diffusion de la cocaïne, deuxième produit illicite le plus consommé, se situe bien en deçà : presque dix fois moins de personnes en ont déjà consommé. Toutefois, la part des 18-64 ans ayant expérimenté la cocaïne a été multipliée par quatre en deux décennies (de 1,2 % en 1995 à 5,6 % en 2017, un niveau stable par rapport à 2014). La proportion d’usagers dans l’année a également fortement augmenté, passant de 0,3 % en 2000 à 1,1 % en 2014 puis 1,6 % en 2017. L’usage de ce produit, autrefois cantonné à des catégories aisées, touche depuis quelques années l’ensemble des strates de la société, quoique de manière hétérogène. Les niveaux d’expérimentation pour les substances synthétiques telles que la MDMA/ecstasy et les amphétamines sont respectivement de 5,0 % et de 2,2 % chez les 18-64 ans. La proportion d’usagers actuels de MDMA/ecstasy reste stable entre 2014 et 2017 (1,0 %). Chez les 18-25 ans, l’usage de ce produit se situe au niveau de celui de la cocaïne.
Enfin, la prévalence de l’expérimentation de l’héroïne est de 1,3 % pour l’ensemble des 18-64 ans et la consommation dans l’année apparaît très rare (0,2 % des personnes interrogées).
Les personnes de 18 à 75 ans interrogées dans EROPP fin 2018 sont 77 % à estimer que la cocaïne est dangereuse dès son expérimentation et 84 % à penser de même pour l’héroïne.
La dernière enquête ENa-CAARUD menée fin 2019 dans les Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD) a confirmé les observations qualitatives du dispositif TREND qui montraient un report des consommations des usagers les plus précaires vers les produits les moins chers, les médicaments et le crack lorsqu’il est disponible. Il est par ailleurs à noter la montée très nette de la précarité chez les usagers, ainsi qu’une progression importante (près de 40 %) des usages de cocaïne, reposant en particulier sur la cocaïne basée.

Usage de drogues illicites, d’alcool, de tabac et de médicaments

Dans le Baromètre santé de Santé publique France (population adulte) comme dans l’enquête ESCAPAD de l’OFDT (jeunes de 17 ans), la polyconsommation est définie comme la consommation dans le mois d’au moins deux des trois produits parmi l’alcool, le tabac et le cannabis : il ne s’agit pas nécessairement d’usages concomitants. En 2014 (dernière donnée disponible), la polyconsommation demeure peu courante puisqu’elle ne concerne que 9,0 % de la population adulte. Elle atteint son niveau maximal parmi les 18-25 ans, qui sont une des tranches d’âges les plus consommatrices de tabac et de cannabis (13,2 %). La polyconsommation régulière des trois produits est rare, puisqu’elle concerne 1,8 % des hommes et 0,3 % des femmes âgés de 18-64 ans.
En 2017, la polyconsommation régulière d’alcool, de tabac ou de cannabis concerne 9,3 % des adolescents de 17 ans. Le cumul des usages réguliers de tabac et de cannabis est le plus répandu (4,4 %), devançant celui des usages réguliers de tabac et d’alcool (2,8 %). Le cumul des usages réguliers des trois produits concerne pour sa part 1,9 % des jeunes de 17 ans.
Entre 2014 et 2017, la polyconsommation régulière a diminué de plus de 3 points, retrouvant ainsi le niveau observé en 2011.
Concernant le public reçu dans les consultations jeunes consommateurs (CJC), les consultants venus au titre du cannabis sont aussi consommateurs de tabac (87 % de fumeurs quotidiens) et sujets à une alcoolisation fréquente, voire massive. Environ 10 % de ces « consultants cannabis » sont des buveurs réguliers et près d’un quart (22 %) déclarent au moins trois alcoolisations ponctuelles importantes (API) dans le dernier mois.
Les consommations d’alcool apparaissent également majoritaires parmi les usagers des CAARUD (usagers de drogues actifs qui ne sont pas engagés dans une démarche de soin ou sont en rupture de prise en charge, dans une situation socio-économique fragile) : 71 % d’entre eux rapportent avoir consommé de l’alcool au cours du dernier mois, et parmi eux, près de la moitié déclarent avoir consommé l’équivalent d’au moins 6 verres en une seule occasion, tous les jours ou presque au cours de la dernière année. Concernant les médicaments, en accord avec les données qualitatives, l’usage (quel que soit le cadre, thérapeutique ou non) de buprénorphine diminue de façon régulière (40 % vs 32 %), au profit de la méthadone (31 % en 2015 vs 24 % en 2008), davantage prescrite, et du sulfate de morphine, le plus souvent détourné (15 % en 2010, 17 % en 2012 et 2015). Les consommations de substances codéinées augmentent très progressivement depuis 2010, date où elles ont été mesurées pour la première fois (5 % vs 9 %), alors que le niveau d’usage des autres médicaments opioïdes (fentanyl par exemple), interrogé pour la première fois en 2015, s’élève à 7 %. Seuls 4 % des usagers ont consommé du méthylphénidate détourné, mais cette situation est très concentrée géographiquement. Par ailleurs, l’usage des benzodiazépines connaît une hausse brutale entre 2012 et 2015 (passant de 30,5 % à 36 %).

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Prévention

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Politique et organisation

En France, la prévention des conduites addictives concerne les substances psychoactives licites (alcool, tabac et médicaments psychotropes) et illicites mais également d’autres formes d’addiction (jeux d’argent et de hasard, jeux vidéo, …). Sous l’autorité du Premier ministre, cette stratégie est coordonnée par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA) et mise en œuvre au plan local par des services déconcentrés. Les objectifs généraux de la prévention des conduites addictives sont de retarder, si ce n’est empêcher l’initiation des usages, mais aussi à réduire les pratiques addictives, les abus et les risques associés. Le plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 met l’accent sur le déploiement des approches fondées sur des données probantes, en particulier celles amplifiant les compétences psychosociales des enfants et adolescents, et sur le repérage précoce des conduites addictives pour mieux orienter les personnes en besoin vers les services d’aide spécialisés.
Au sein des préfectures, les chefs de projet de la MILDECA définissent, dans le cadre de feuilles de route régionales, des objectifs de prévention des conduites addictives partagés avec les services territoriaux de l’État, les collectivités locales et les associations. Ils affectent aux activités de prévention des crédits d’intervention alloués par la loi de finances qui leur sont délégués par la MILDECA et des crédits issus du Fonds interministériel de prévention de la délinquance (FIPD). Les crédits d’intervention des Agences régionales de santé (ARS), notamment le Fonds d’intervention régional (FIR), dorénavant abondé par le Fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives constituent d’autres sources importantes de financement de la prévention.
Au plan local, les activités de prévention en milieu scolaire sont mises en œuvre par un éventail de professionnels. La prévention en milieu scolaire repose en particulier sur des programmes de renforcement des compétences individuelles et sociales des élèves (depuis la maternelle jusqu’au collège) afin de résister à l’envie de consommer, à la pression des pairs et à l’offre de substances psychoactives.

Interventions de prévention

La prévention universelle dans les établissements scolaires (y compris ceux relevant de l’enseignement agricole) et les 550 points de consultations jeunes consommateurs (CJC), destinés à l’intervention précoce auprès des jeunes usagers et leurs familles, sont deux piliers de la politique de prévention des addictions en France auprès des jeunes. Cependant, lors des dernières années, des nombreux efforts ont été développés envers des publics prioritaires tels que les jeunes des zones urbaines défavorisées, les jeunes décrocheurs et ceux relevant de la protection judiciaire de la jeunesse et de l’aide sociale à l’enfance. Les mesures d’accompagnement ont été renforcées pour soutenir la mise en œuvre de démarches de prévention collective en milieu professionnel (entreprises et services publics), au-delà de l’action de la médecine du travail, ainsi qu’en milieu universitaire par l’intermédiaire des services de santé et des étudiants relais santé. Les stratégies environnementales visant à réduire la consommation d’alcool et de tabac sont bien établies et bénéficient d’un fort soutien politique. Des campagnes médiatiques nationales de prévention contre l’alcool ou le tabac sont régulièrement diffusées, plus rares sur le sujet des drogues.

Tendances et assurance qualité

Lors de la décennie 2010, les professionnels et les décideurs montrent un intérêt croissant quant à la qualité des services et programmes de prévention offerts et les moyens de l’améliorer. Des efforts particuliers sont déployés pour l’extension de versions adaptées au contexte français des programmes Unplugged et GBG (Good Behavior Game) dans les classes du premier degré, dans le cadre d’une initiative croisée entre organisations professionnelles et décideurs. Les parties prenantes sont encouragées, quoique non obligées, à suivre les recommandations en matière de prévention des dépendances, à l’école et dans d’autres milieux. La grille ASPIRE (Appréciation et sélection de programmes de prévention issus de la revue des standards de qualité « EDPQS »), adaptée des EDPQS, demeure peu connue et a priori peu utilisée. Depuis fin septembre 2018, un « Répertoire des interventions efficaces ou prometteuses en prévention et promotion de la santé », géré par Santé publique France, est accessible et en développement continu.

Nouveaux développements

Le Plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022 implique de nombreux nouveaux objectifs en matière de prévention pour les années à venir.

Télécharger le Workbook 4 : Prevention


Prise en charge et offre de soins

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Profil national

Les traitements aux usagers de drogues illicites peuvent être dispensés dans des structures médico-sociales spécialisées en addictologie, les Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), en médecine de ville (principalement par des médecins généralistes), ou dans les établissements hospitaliers, y compris certains hôpitaux psychiatriques. La place de l’addictologie dans les établissements hospitaliers est variable. Certains sont dotés de service d’addictologie comprenant plusieurs praticiens hospitaliers qui prennent en charge des patients en ambulatoire mais surtout en hospitalisation complète ou en hospitalisation de jour. D’autres disposent d’un ou deux lits de sevrage et d’une consultation ambulatoire en addictologie. Des équipes de liaisons et de soins en addictologie (ELSA) existent dans une grande partie des hôpitaux dotés d’un service d’accueil d’urgence.
Toutefois, seules les personnes accueillies dans les CSAPA font l’objet d’un recueil de données conforme au protocole européen d’enregistrement des demandes de traitement. En 2020, un peu plus de 45 700 usagers commençant un épisode de traitement dans un CSAPA ont pu être inclus dans les données TDI. Ce chiffre ne représente cependant qu’une partie du nombre d’usagers qui seraient inclus si le recueil des données était exhaustif. Compte tenu du taux de participation des CSAPA au recueil des données TDI (69 %), le nombre total de personnes commençant un traitement dans les CSAPA pourrait se situer autour de 66 000.
L’ensemble des personnes prises en charge dans un CSAPA dans l’année en raison de leur consommation de drogues illicites ou de médicaments psychotropes détournés de leur usage thérapeutique, qui inclut également les personnes déjà en traitement l’année passée, s’élève à 137 000 d’après les dernières données disponibles remontant à 2019 .
L’activité des médecins de ville en matière de traitement des addictions concerne principalement la prescription des traitements de substitution aux opioïdes (TSO). Ces médecins ne sont pas les seuls à prescrire ces traitements mais ils en assurent la part la plus importante. La dispensation de ces traitements a lieu le plus souvent en pharmacie d’officine. En 2017, 162 300 personnes ont reçu un traitement substitution aux opioïdes délivré en officine de ville . Près de 22 000 patients ont eu une dispensation en CSAPA en 2017.

Les sources de données sur les traitements des problèmes d’addiction à l’hôpital sont partielles et difficiles à interpréter. Des données ne sont disponibles que pour les personnes hospitalisées, les prises en charge ambulatoires n’étant pas renseignées. En 2017, 11 500 personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux généralistes avec un diagnostic principal témoignant d’un problème d’addiction aux drogues illicites ou aux médicaments psychotropes (hypnotiques ou anxiolytiques). Une partie de ces hospitalisations peut cependant être liée à la gestion des intoxications aigues de personnes qui ne sont pas pour autant inscrites dans un processus de traitement de leur problème d’addiction.
Sur le plan de l’offre de traitement en ambulatoire, les pouvoirs publics ont développé une prise en charge spécifique aux jeunes usagers par la création des consultations jeunes consommateurs (CJC) en 2004. Il existe à l’heure actuelle environ 540 points de consultation ouverts. Bien qu’il n’existe pas de « programmes » nationaux à destination d’autres groupes cibles, certains CSAPA se sont spécialisés dans une prise en charge adaptée à tel ou tel public (femmes avec enfants, personnes ayant commis une infraction, etc.).

Tendances

A champ constant, le nombre de personnes prises en charge (en présentiel ou en distanciel) pour la première fois de leur vie dans le dispositif spécialisé de traitement des addictions, qui avait peu varié entre 2015 et 2019, a chuté de près de 30 % en 2020. Les effectifs enregistrés sont en baisse pour toutes les substances en cause mais la diminution est plus prononcée pour le cannabis (-32 %) que pour les opioïdes (-22 %) et la cocaïne (-27 %). La crise sanitaire a ainsi eu un impact particulièrement important sur les premières demandes de traitement. Une partie de cette baisse pourrait être liée à un moindre enregistrement des personnes prises en charge lié aux conditions d’accueil plus difficiles dans le contexte de la crise. Ce défaut d’enregistrement n’expliquerait cependant qu’une faible partie de la diminution des effectifs.
Les effectifs de l’ensemble des usagers entrant en traitement (à champ constant), diminuent également mais moins fortement : la baisse est globalement de près de 22 %, et de 26 % lorsque le cannabis est concerné, de 16 % pour les opioïdes et de 20 % pour la cocaïne.
Les évolutions différenciées des effectifs suivant les produits se traduisent par une augmentation de la part des prises en charge pour opioïdes de près de 2 points entre 2019 et 2020 et une diminution presque égale de la part de celles pour cannabis. La part de la cocaïne est restée stable.
Par ailleurs, le nombre de bénéficiaires d’un traitement de substitution aux opioïdes (TSO) est resté stable entre 2013 et 2018, après n’avoir cessé d’augmenter depuis l’introduction de ce type de traitement. Le nombre de personnes traitées avec la buprénorphine haut dosage (BHD) baisse légèrement sur cette période, au profit des patients traités par méthadone, de manière concordante avec les données de ventes de ces médicaments de substitution aux opioïdes (MSO).

Télécharger le Workbook 5 : Prise en charge et offre de soins


Bonnes pratiques

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Télécharger le Workbook 6 : Best practice (en anglais uniquement)


Conséquences sanitaires et réduction des risques

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Profil national

Les données les plus récentes du registre général de mortalité datent de 2016 avec 309 décès par surdose chez les 15-49 ans (463 au total). Ce nombre est en forte hausse (+ 31 %) chez les 15-49 ans en 2016, par rapport à 2015.
En 2019, 648 décès ont été dénombrés dans les registres spécifiques des décès par surdose (503 dans DRAMES additionnés aux 145 décès de DTA). Les médicaments de substitution aux opioïdes sont, devant l’héroïne, les principales substances impliquées dans les décès par surdose. D’après les données du registre DRAMES, les opioïdes sont impliquées dans 77 % des décès : les médicaments de substitution aux opioïdes et l’héroïne sont en cause dans 43 % et 29 % des décès, respectivement. La cocaïne est impliquée dans 22 % des décès.
Près de 13 000 passages aux urgences en lien avec l’usage de drogues ont été dénombrés en 2015 en France (réseau Oscour®). Plus du quart de ces passages sont en lien avec l’usage de cannabis, un peu moins du quart avec la consommation d’opioïdes, la cocaïne est en cause dans 7 % des cas, les autres stimulants dans 3 % des cas, les hallucinogènes dans 4 % des cas et enfin les substances en cause sont multiples ou non précisées dans 36 % des cas.
En 2018, la contamination par usage de drogues par voie injectable représente 1 % des découvertes de séropositivité au VIH. Le nombre de découvertes de séropositivité VIH liés à l'usage de drogues (67 cas en 2018) diminue depuis 2010. Le nombre de nouveaux cas de sida liés à l’usage de drogues diminue aussi régulièrement depuis 2010.
Les dernières données de prévalence biologique remontent à 2011. La prévalence biologique du VIH parmi les usagers de drogues ayant injecté au moins une fois au cours de leur vie était alors égale à 13,3 %, la prévalence biologique du VHC (AC anti-VHC) dans cette population était de 63,8 %. La séroprévalence de l’AgHBs qui signe une infection chronique par le virus de l’hépatite B était de 1,4 % parmi les usagers de drogues enquêtés entre 2011 et 2013 durant l’étude Coquelicot.
Les prévalences déclarées pour le VIH et le VHC sont stables en CAARUD. En CSAPA la prévalence déclarée de VIH reste stable et on note un impact positif de la stratégie d’accès universel au traitement sur la part des usagers se déclarant porteur du VHC (voir T.1.3.1).

Profil national et tendances en matière de réduction des risques

La politique de réduction des risques et des dommages (RdRD) en direction des usagers de drogues relève de l’État (article L.3411-7 du Code de la santé publique - CSP - modifié par l'article 41 de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et vise à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants.
Le dispositif de réduction des risques repose sur des acteurs de proximité (CSAPA, CAARUD, pharmacies, médecine de ville et associations), sur différents programmes de prévention et sur les stratégies de prévention du VIH et des hépatites. Le dispositif médico-social (CSAPA, CAARUD) couvre la majorité du territoire national. Les programmes de réduction des risques sont notamment les programmes de distribution de matériel de prévention, de distribution de la naloxone, les TSO et les salles de consommation à moindre risque (SCMR) ainsi que l’analyse de drogues utilisée comme outil de RdR (voir T.5.3).
Actuellement une spécialité de Naloxone prête à l’emploi est commercialisée en France : le kit de Prenoxad® solution injectable intramusculaire en seringue pré-remplie (0,91 mg/ml). D’ici fin 2021 un kit de naloxone prête à l’emploi sous forme de spray nasal devrait être disponible dans les établissements de santé, les CSAPA, les CAARUD et en pharmacie d’officine.
Deux SCMR ont ouvert à Paris et Strasbourg en 2016 dans le cadre d’une expérimentation. Une évaluation scientifique de l’expérimentation, dont le rapport a été publié en mai 2021, confirme l’intérêt des SCMR avec un impact positif sur la santé des usagers de drogue avec une baisse des pratiques à risque de transmission du VIH et du VHC, des risques d’overdose non fatales, de passages aux urgences et de complications au point d’injection ; un rapport coût-efficacité évalué sur 10 années, acceptable. Les résultats de l’évaluation permettent d’étudier la possibilité de nouvelles implantations et de la pérennisation des SCMR comme outil de réduction des risques complémentaires.
Un programme de distribution de matériel stérile est en place depuis 1987. Actuellement, l’organisation de la mise à disposition des seringues repose sur 4 modalités de distribution : distribution par les CSAPA et CAARUD, vente de kits et de seringues stériles en pharmacie, distribution de seringues via des automates et programme d’échange de seringue par voie postale. Ce dernier permet d’améliorer l’accessibilité en levant les freins liés à l’éloignement géographique, aux horaires d’ouverture et à la confidentialité. Les CAARUD jouent un rôle clé dans la distribution du matériel stérile de prévention. En 2019, les CAARUD ont distribué 8,25 millions de seringues (8,06 en 2018).
La prévention des infections VIH et hépatite C s’inscrit dans les stratégies nationales de prévention de ces infections qui visent notamment à accentuer le dépistage et la prévention à destination des populations les plus exposées afin d’atteindre l’objectif d’élimination à l’horizon 2030 et 2025, respectivement. Les actions mises en œuvre portent notamment sur le renforcement du dépistage de proximité par les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans une approche combinée du VIH, VHC et VHB et des modalités de dépistage « hors les murs ». Depuis 2016, diverses mesures ont été mises en place pour faciliter l’accès aux antirétroviraux à action directe (AAD) pour le traitement de l’hépatite C : accès au traitement quel que soit le stade de fibrose, évolution des modalités d’initiation du traitement, ouverture de la prescription de 2 AAD à tous les médecins.

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Marché et criminalité

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Marché intérieur de la drogue

L’herbe de cannabis est la principale substance illicite dont la production est observée en France. Alors que la culture d’herbe était majoritairement, en métropole, le fait de petits cultivateurs autosuffisants, la situation a commencé à changer, à partir des années 2010, avec l’apparition de cannabis factories tenues par le crime organisé et l’investissement de particuliers dans la culture commerciale.
La France, compte tenu de sa position géographique au cœur de l’Europe occidentale, est une zone de transit pour les principales substances illicites (cannabis, cocaïne, héroïne, drogues de synthèse) produites dans le monde. Elle l’est aussi par ses départements d’outre-mer situés sur le continent américain (Guadeloupe, Martinique et Guyane) à proximité des grandes zones de production (Colombie, Bolivie, Pérou) et de transit de la cocaïne (Venezuela, Brésil, Suriname).
La résine de cannabis consommée en France provient du Maroc, le plus souvent via l’Espagne, tandis que l'herbe de cannabis est importée principalement d’Espagne, des Pays-Bas et de Belgique.
La cocaïne consommée en France est produite essentiellement en Colombie. Elle transite, par la voie maritime, au sud par l’Espagne (Algesiras) et au nord par les Pays-Bas (Rotterdam), la Belgique (Anvers) et dans une moindre mesure l’Allemagne (Hambourg). Depuis quelques années, la cocaïne transitant notamment par le Brésil et le Venezuela puis les Antilles françaises pénètre également sur le continent européen par les ports européens et français dont principalement celui du Havre. Le trafic de « mules » empruntant la voie aérienne entre la Guyane et la métropole est aussi en forte augmentation depuis 2011.
L’héroïne consommée en France provient majoritairement d’Afghanistan (héroïne brune) et transite via la route des Balkans (Turquie, Grèce, Albanie). Les Pays-Bas, devant la Belgique, sont la plate-forme principale où les trafiquants français s’approvisionnent.
Les drogues de synthèse (MDMA/ecstasy, amphétamines) consommées en France proviennent également principalement des Pays-Bas.

Infractions à la législation nationale sur les stupéfiants

En 2020, le nombre total de personnes mises en cause pour usage de stupéfiants en France métropolitaine est de 131 400 (contre 144 903 en 2019). Ainsi, sur 10 personnes mises en cause pour une infraction à la législation sur les stupéfiants, 8 le sont pour usage simple. Le nombre des personnes impliquées pour des faits de trafic en 2020 en métropole est de 14 791, en légère baisse par rapport à 2019 (16 102), celui des usagers-revendeurs de 14 844 (contre 17 154 en 2019). En 2010 (dernière année pour laquelle on dispose du produit en cause), 90 % des interpellations concernaient l’usage simple de cannabis, 5 % celui d’héroïne et 3 % celui de cocaïne.

Activités essentielles en matière de réduction de l'offre de drogues

Le nouveau plan national de mobilisation contre les addictions (2018-2022) insiste sur l’importance de la mise en place d’une réelle stratégie nationale fondée sur une meilleure coordination des différents services impliqués (police, douanes, gendarmerie, justice). Une priorité importante est accordée à la lutte contre le blanchiment, question majeure dans le cadre d’un marché français des drogues dynamique. L’enjeu de la coopération internationale est également particulièrement mis en avant compte tenu notamment de l’importance du rôle des départements d’outre-mer (Guyane, Martinique, Guadeloupe ainsi que la collectivité d’outre-mer Saint-Martin) dans l’approvisionnement du marché métropolitain de la cocaïne. Les actions françaises à l’internationale reposent principalement sur les réseaux d’attachés de sécurité intérieure, d’attachés douaniers et de magistrats de liaison implantés dans les principaux pays de production et de transit. Enfin, l’accent est mis sur la prévention afin d’éviter l’entrée des plus jeunes et notamment des mineurs, dans les trafics locaux très présents dans les grandes métropoles.
Au mois de février 2020, le ministère de l’Intérieur a annoncé officiellement la création de l’OFAST (Office anti-stupéfiants), qui succède à l’OCRTIS (Office central de répression du trafic illicite de stupéfiants). Cette création correspond à la volonté de l’État d’accroître la coopération entre les différents services en charge de l’application de la loi : police, douanes, gendarmerie et justice. L’OFAST est organisé en trois pôles « stratégie », « renseignement » et « opérationnel », pour répondre aux trois missions « comprendre », « cibler », et « agir ». Ils sont dirigés respectivement par une administratrice des douanes, un colonel de gendarmerie et un commissaire divisionnaire. L’OFAST compte onze antennes régionales, cinq détachements territoriaux. Au 30 septembre 2020, 103 cellules de renseignements opérationnels sur les stupéfiants (CROSS) étaient déployées sur tout le territoire.

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Prison

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Au 1er janvier 2021, la France comptait 187 établissements pénitentiaires comprenant 60 583 places de détention « opérationnelles ». Avec 62 673 détenus, la France présente une densité carcérale d’environ 103 détenus pour 100 places. La situation des établissements pénitentiaires a été fortement impactée par la crise sanitaire de 2020 (cf. T3). Les seules enquêtes récentes sur les usages de drogues en prison ne fournissent que des données préliminaires ou partielles, car elles ne sont pas nationales. Toutefois, les études menées il y a une dizaine d’années montraient qu’un tiers des nouveaux détenus déclaraient une consommation prolongée et régulière de drogues illicites au cours des douze mois précédant l’entrée en prison. Environ 11 % des détenus déclarant une utilisation régulière de drogues illicites consommaient plusieurs produits avant l’incarcération. La dépendance concernait 10 % des personnes détenues, mais le nombre global d’usagers problématiques de drogues (PDU) n’est pas chiffré en France. Les enquêtes plus récentes, réalisées de manière plus localisée, estiment la proportion de personnes consommant du cannabis entre 35 et 40 %. La quantification des autres produits donne lieu à des résultats très différents en fonction des études. Aucune donnée chiffrée sur la présence de NPS au sein des prisons françaises n’est connue. Les personnes détenues sont plus touchées par les maladies infectieuses que la population générale : bien qu’en recul, les prévalences d'infection du VIH varient selon les sources entre 0,6 % et 2,0 % (3 à 4 fois plus qu’en population générale), tandis que celles du VHC se situent entre 4,2 % et 6,9 % (4 à 5 fois plus).
Depuis 1994, le ministère de la Santé est responsable de la santé en prison. La prise en charge sanitaire en milieu carcéral repose sur les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) qui organisent la réponse au sein de l’établissement pénitentiaire pour les soins somatiques et les soins psychiatriques. Les unités de soins psychiatriques (services médico-psychologiques régionaux - SMPR), interviennent en coordination et en soutien des USMP. Elles disposent de places d’hospitalisation de jour. Pour prendre en charge les personnes présentant des conduites addictives et leurs conséquences somatiques et/ ou psychiatriques ces unités peuvent bénéficier d’une collaboration avec un CSAPA en milieu pénitentiaire, implanté dans les onze plus gros établissements de France (couvrant environ un quart de la population incarcérée) ou d’autres spécialistes en addictologie selon les organisations locales. Un CSAPA référent est désigné pour chaque établissement pénitentiaire. Ses missions sont de contribuer à préparer la sortie et favoriser le suivi nécessaire du patient lors de la libération. En 2017, 201 CSAPA ont indiqué intervenir en milieu carcéral, dont 11 CSAPA intervenant exclusivement en milieu carcéral (ancienne Antennes-Toxicomanies créées à la fin des années 1980) et 126 CSAPA référents. Ces centres sont intervenus dans 162 établissements pénitentiaires différents.
Pour garantir l’application des mesures de réduction des risques, deux principaux outils de prévention des maladies infectieuses sont mis en œuvre au sein des établissements pénitentiaires depuis 1996. Tout d’abord une personne détenue doit pouvoir non seulement continuer son traitement de substitution aux opiacés (TSO) prescrit avant son incarcération mais aussi en initier un si elle le souhaite. En complément de la substitution, les établissements pénitentiaires proposent des outils de prévention et de décontamination pour lutter contre le VIH et les hépatites.
Depuis 2009, différents textes proposent d’intensifier les mesures de réduction des risques en prison. Les principaux axes d’amélioration concernent le renforcement de la couverture et du rôle des CSAPA référents, la systématisation des tests de dépistage, et l’accès généralisé à l’ensemble des mesures de réduction des risques existantes, y compris les programmes d’échange de seringues. La loi de modernisation de santé de 2016 réaffirme ces ambitions.

Nouveaux développements

Environ 12 900 personnes détenues ont reçu un traitement de substitution aux opioïdes en 2018, soit 7 % des individus ayant séjourné en établissement pénitentiaire.
Durant l’année 2020, puis 2021, l’épidémie de COVID se poursuit donnant lieu à deux nouveaux confinements en novembre 2020 et avril 2021. Les principales mesures mises en place durant le premier confinement ont été maintenues avec certains aménagements. À noter, la généralisation du port du masque pour les détenus, la poursuite des parloirs et activités de groupe dans le respect des mesures barrières et le retour à l’offre de soin classique dans les unités sanitaires, malgré l’absence de reprise des activités thérapeutiques de groupes dans une majorité des unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP). Les remises de peines exceptionnelles datant du confinement de mars 2020 n’ont toutefois pas été prolongées, ce qui a donné lieu à une hausse de la surpopulation carcérale en maison d’arrêt.

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